2019年1月11日8时25分许，南京金安油罐清洗部工人在中石化六合利华加油站地下2号柴油罐清罐作业过程中，发生闪爆事故，造成1人死亡、2人受伤。经初步调查，事故发生的直接原因是：清罐过程中，未将2号柴油罐与油气回收系统的连通管道隔断，汽油罐内挥发的油气通过油气回收系统扩散至2号柴油罐内形成爆炸性混合物，遇点火源发生闪爆。

案例分析：

1.  事故暴露出的突出问题：企业安全生产主体责任不落实，违法进行试营业；未制定清罐作业方案，未辨识受限空间作业风险，未遵守 “先通风、再检测、后作业”的作业程序，未办理进入受限空间安全作业证，违章冒险作业；安全教育培训流于形式，从业人员安全意识淡薄，安全技能差，不熟悉加油站工艺流程，不清楚清罐作业程序、设备实施改造情况，监护人员缺乏基本的应急救援知识和能力；自动控制系统形同虚设，汽油罐、柴油罐的液位已达到高报警和高高报警值，自动控制系统没有起到报警、紧急切断的作用；对承包商安全管理不严格，作业过程缺乏有效管控。

2.  春节即将来临，各单位当班领导、负责人应加强落实巡查制度，按月度大检查要求对本单位进行安全检查，对发现的问题及时整改。严格按照公司发布的《春节假期油站安全工作要点》落实、执行。

安全设备综合部

2020.01.18